宿泊療養施設利用申請受付フォーム

申し込みにあたって

  • 陽性者お一人ごとにお申し込みください。
  • 入所する日付を指定することはできません。
  • 感染拡大により宿泊療養の希望者が多数となった場合には、基礎疾患をお持ちの方など、重症化リスクの高い方を優先しますので、宿泊療養のご希望に添えない場合があります。ご了承ください。

受付条件の確認

以下の要件をすべて満たす方になります。該当する項目にチェックして下さい。

  1.  
  2.  
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  4.  
  5.  

※宿泊療養施設では、身の回りの介助を行うことはできません。おひとりで自立して宿泊療養を行える方となります。

入所のご案内について

宿泊療養施設への入所日が決まり次第、電話で入所日時や移動手段等の連絡をいたします。

※宿泊療養受付時間　9:00〜17:30（17:30以降の申し込みについては、翌日の受付になります。）

申し込みのキャンセルについて

申し込み完了後に送信されるメールに記載のキャンセル手続きフォームから手続きを行なってください。

申し込みフォーム

（領収書・お薬手帳など）

※氏名・日付・医療機関名・新型コロナウイルス罹患による受診であること等が分かるように撮影してください。
※必要項目が確認できない場合は、医療機関に確認することがあります。

上記医療機関を受診した日付を入力してください。

※「陽性者登録センター」を利用した方は、「陽性者登録センター」に申請した日付を入力してください。

上記陽性者登録センターを利用した方は、「陽性者登録センター」から送信されたSMSに記載されている「診断日」を入力してください。

陽性者情報

65歳未満の方は本システムによる宿泊療養の申請はできません。
できる限り携帯電話の番号としてください。
他にご連絡可能な電話番号があればご入力ください。

緊急連絡先情報

宿泊療養するにあたり必要な情報についてご入力ください

アレルギー以外で食事に配慮が必要な方や、食事以外でも配慮が必要なアレルギー等がある方はご記入ください。
（例：減塩食、ハラール、消毒用アルコール、お薬名など）
新型コロナウイルス感染症によると思われる症状の程度について選択してください
（ご自身の感じ方で結構です。）

症状がある方
発熱、咳、鼻水、咽頭痛、頭痛、倦怠感などいつもと体調が異なる症状が出た日を入力してください。
療養期間は、発症日を0日目として7日間（8日目の午前に退所）になります。

無症状の方
前項で「無症状」を選択された方は、検体採取日を入力してください。
療養期間は、検体採取日を0日目として7日間（8日目の午前に退所）になります。
※検体採取後に症状が現れた方は、検体採取日ではなく症状が現れた日を入力してください。
（療養期間は、発症日を0日目として7日間になります。）
症状のあるものを選択してください。
処方があった場合は、薬剤名を選択してください。

お使いの端末によっては、通信に時間を要する場合がございます。
登録処理に時間がかかる場合、WiFi通信に切り替えることで改善する可能性があります。

受付フォームでの受付ができない場合は、秋田県新型コロナウイルス感染症総合案内窓口
（電話　018-895-9176（8:00〜17:00）/ 018-866-7050（17:00〜翌8:00））
に連絡してください。